Como primera medida cabe definir un concepto básico para el entendimiento de esta clase de enfermedades: la demencia, que según López-Pausa y cols. (1998), es un “síndrome adquirido, producido por una causa orgánica capaz de provocar un deterioro persistente de las funciones mentales superiores que conlleva a una incapacidad funcional tanto en el ámbito social como laboral, en personas que no padecen alteraciones del nivel de conciencia.” (p. 137).

Ahora bien, aclarando este primer punto, se puede afirmar que enfermedades como la de Alzheimer son la causa más frecuente de demencia en el mundo

industrializado, siendo responsable de entre un 50% y un 70% del total de los casos, que suele manifestarse clínicamente por un deterioro progresivo de las funciones intelectuales superiores (lenguaje, raciocinio, etc), alteraciones del estado de ánimo y de la conducta (Cotran y cols., 1999). Así pues, desde el punto de vista neuropatólogico enfermedades como la de Alzheimer se distinguen del proceso de envejecimiento normal por la presencia en cantidades muy superiores de las llamadas placas seniles constituidas por material amiloide, o de degradación neurofibrilar, que se encuentran presentes en menor medida en los cerebros de ancianos sanos o están ausentes. Estas lesiones están acompañadas por un daño neuronal que afecta principalmente a la corteza frontal, a la región hipocámpica y en mayor medida, a los sistemas con neurotransmisión colinérgica, como el núcleo basal de Meynert. (López de Munain, citado por López-Pausa y cols., 1998).

La pérdida de volumen cerebral según Abizanda (s.f., citado por López-Pausa y cols., 1998) puede variar desde pocos gramos, en relación a los valores normales para edad, sexo y volumen corporal, hasta 300 o 400 gramos en casos severos. El mayor perjuicio es el de la corteza cerebral y predomina en la corteza entorrinal y parahipocampal, seguido de la corteza frontal, temporal inferior, parietal y occipital, además de ello, el hipocampo se atrofia, el volumen de los núcleos amigdalinos se reduce, al igual que la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. El cerebelo y el tronco encefálico no se alteran en términos de tamaño, pero es posible que exista pérdida de pigmentación de la sustancia negra y del locus ceruleus, que se da por la pérdida neuronal en estas regiones.

En cuanto a sus causas, enfermedades como la de Alzheimer se caracterizan por ser un trastorno esporádico sin ningún hecho desencadenante claro, sin embargo, se cree que existe una susceptibilidad genética a ella y gran número de estudios relacionan esta demencia con factores genéticos, hasta el momento se han implicado 5 cromosomas como responsables de demencia tipo Alzheimer, el 1, 14, 19 y 21 (López de Munain, citado por López-Pausa y cols., 1998).

Pasando a otro punto, entre las alteraciones clásicas de enfermedades como la de Alzheimer según Abizanda (s.f, citado por López-Pausa y cols., 1998) se encuentran:

- Degeneración neurofibrilar: Se caracteriza por una acumulación de fibras en el citoplasma de las neuronas, que se extiende en forma de haces por la dendrita apical en las neuronas piramidales y en forma de ovillo en las neuronas multipolares, lo cual da lugar a la formación de las llamadas madejas u ovillos neurofibrilares. Entre las regiones más afectadas por la degradación neurofibrilar están el hipocampo, corteza entorrinal, subículo, neocorteza, complejo amigdalino y núcleos del prosencéfalo basal (hipocampo y amígdala); también se encuentra en el tálamo, en las regiones laterales de los núcleos estriados, las regiones periacueductales, sustancia negra y núcleos reticulares del tronco del encéfalo.

- Placas seniles: Están constituidas por una zona central amiloide rodeada de neuronas distróficas y de algunas células gliales. Tienen un tamaño de 100 a 200 micras de diámetro y se encuentran repartidas por todo el encéfalo, predominan en el complejo hipocámpico, corteza entorrinal y neocorteza, así como en núcleos amigdalinos, núcleos diencefálicos y en el cerebelo.

- Degeneración granulovacuolar: Se caracteriza por la presencia de vacuolas citoplásmicas de 3 a 5 micras de diámetro en las neuronas, estas se localizan exclusivamente en el hipocampo y el complejo amigdalino. Se desconocen su significado e implicaciones funcionales.

- Cuerpos de Hirano: Son estructuras en forma de elipse o bastón, formadas por agregados de filamentos de 10 nm de diámetro que se organizan en una trama en “espina de pescado”, se localizan en las neuronas piramidales del hipocampo. Se desconoce su significado.

Junto a estas alteraciones, existe perdida de neuronas en distintas regiones del SN, pérdida de ramificaciones dendríticas y reducción del número de estructuras sinápticas. Estas últimas alteraciones son, probablemente, las más directamente relaciones con el deterioro neurológico de los pacientes, a saber:

- Pérdida neuronal: Existente en la neocorteza cerebral (afecta a todas las capas corticales, compromete a las neuronas piramidales que utilizan el ácido glutámico como neurotransmisor, y también a las interneuronas, en su mayoría inhibidoras que utilizan GABA como neurotransmisor), corteza entorrinal y parahipocampal (afecta a neuronas proyectivas e interneuronas), también en el complejo amigdalino (compromete a neuronas colinérgicas que inervan la corteza cerebral), en los núcleos estriados, tálamo, sustancia negra (compromete a neuronas dopaminérgicas), núcleo del locus ceruleus (compromete a neuronas noradrenérgicas) y núcleos reticulares del tronco encefálico (afecta a neuronas serotoninérgicas).

- Pérdida de dendritas y sinapsis: Existe pérdida de espinas dendríticas y dendritas en las neuronas piramidales corticales y en hipocampo, hecho que contribuye de una manera muy importante al grado de deterioro intelectual de estos pacientes.

Un componente importante de enfermedades como la de Alzheimer es la acción de los neurotransmisores en el desarrollo de dicha enfermedad, así pues, el conocimiento de las alteraciones de la transmisión colinérgica en neocorteza y complejo hipocampo-amigdalino suscitó la “hipótesis colinérgica”, intento explicativo de que los déficits cognitivos de esta demencia se debía a la disminución de acetilcolina en las áreas corticales afectadas por este proceso. Además de ello, hay también déficit noradrenérgicos, dopaminérgicos y serotoninérgicos (Martínez, citado por López-Pausa, 1998).

Se dice que este déficit de acetilcolina, está relacionado con los altos niveles de beta-amiloide (proteína insoluble que se acumula en las llamadas placas seniles). La acetilcolina es un importante neurotransmisor que forma parte del sistema colinérgico y que cumple un papel fundamental en los procesos de memoria y aprendizaje. De igual forma, la beta-amiloide daña los canales iónicos, encargados del transporte de sodio, potasio y calcio, alterando la transmisión del impulso nervioso pues estos iones son responsables de las cargas eléctricas que lo posibilitan. (MCYT y CSIC, 2001-2003)

Entre las manifestaciones clínicas más importantes de enfermedades como ésta se cuentan, según Bermejo (s.f., citado por López-Pausa y cols., 1998):

- Pérdida de memoria: La primera que se afecta en enfermedades como la de Alzheimer es la memoria episódica, sobre todo la de carácter verbal y visual, manifestándose en la incapacidad para el aprendizaje de palabras o sucesos, que mejora poco o nada tras ensayos repetidos, acompañada de una pérdida muy rápida de lo aprendido y de una tendencia a producir errores de intrusión. La memoria sensorial, semántica y procedimental se van afectando a medida que la enfermedad evoluciona y la memoria autobiográfica se preserva relativamente. En un inicio no se afecta la atención, sin embargo, algunas funciones de la misma como la atención sostenida, la capacidad de localizarla, o el cambio de atención de un lugar a otro del espacio, comienzan a deteriorarse posiblemente como consecuencia de la lesión del sistema colinérgico basal. Conductualmente, la pérdida de memoria conlleva a sutiles alteraciones de la vida diaria como por ejemplo, no rememorar sucesos importantes, olvidar dónde se han colocado los objetos y confabulación sobre la ubicación de estos, repetición de la misma historia o preguntas sin recordar las respuestas.

- Lesión del lenguaje: Suele aparecer cuando el trastorno de memoria se hace visible. Uno de los primeros rasgos que determinan el daño del lenguaje es la incapacidad para recordar los nombres de objetos familiares o nombres de cosas o personas (disnomia), este trastorno suele incluir pobreza de expresión y contenido del lenguaje con aparición de parafasias, e incluso, puede conducir a la interrupción de frases hasta encontrar la palabra adecuada. Además de ello, la comprensión y la lectura en voz baja se suelen afectar en fases iniciales, sin embargo, la capacidad para leer en voz alta sobre todo de palabras aisladas suele conservarse hasta los estadios intermedios de la enfermedad. La comprensión del lenguaje oral suele afectarse en estadios muy avanzados a tal punto de ser incapaz de obedecer órdenes sencillas o de recordar su nombre y la comprensión del lenguaje escrito se va empobreciendo progresivamente de forma paralela a la escritura: primero el léxico, luego la sintaxis, y finalmente el paciente se vuelve agráfico e incapaz de leer.

- Trastornos práxicos y contractivos: La apraxia constructiva (dificultad para ejecutar dibujos, más o menos complejos) es el trastorno práxico que más tempranamente se visibiliza en esta enfermedad, luego, vendría la apraxia ideomotriz (incapacidad para ejecutar acciones simples como el ademán de decir adiós o de peinarse, que el paciente concibe, describe, y puede realizar espontáneamente), que junto con la apraxia ideacional (incapacidad para ejecutar acción motora compleja compuesta de varias acciones simples sucesivas, de forma espontánea o tras una orden, como encender correctamente una cerilla) y otras dificultades motoras como la de capacidad para vestirse, de la marcha, para tragar, apraxia reflexiva (incapacidad para repetir acciones presentadas visualmente) suelen manifestarse en estadios intermedios o avanzados.

- Alteraciones gnósicas: La incapacidad para el reconocimiento de objetos, visual (agnosia visual: la más frecuente), auditiva, (agnosia auditiva: la menos frecuente) o táctil no explicada por trastornos de los órganos receptores (ceguera, sordera) o en su transmisión, sino debida al procesamiento cortical. La prosopagnosia (dificultad para reconocer caras) y la incapacidad para reconocer lugares famosos o conocidos de forma habitual son características en la Enfermedad de Alzheimer. Además, la asomatognosia (incapacidad para reconocer la estructuración del propio cuerpo) y la agnosoagnosia (negación o inatención a la propia enfermedad) suelen presentarse en fases avanzadas. Dichas agnosias son debidas a lesiones parietales del hemisferio no dominante, pero algunos autores aducen participación del lóbulo frontal.

- Trastornos no cognitivos: Son múltiples y su frecuencia suele incrementar conforme se agrava la enfermedad, entre los más importantes se pueden contar: la depresión y alteraciones del estado de ánimo (ansiedad, irritabilidad) que se manifiestan frecuentemente y de forma generalmente tardía. Además de ello, no son raras las reacciones catastróficas (descarga emocional excesiva ante fracasos en una tarea), alucinaciones y falsas percepciones en pacientes avanzados; los delirios (ideas falsas resistentes a la argumentación y que influyen en la conducta del paciente), frecuentes en etapas iniciales y medias de evolución. También se presentan los trastornos del ciclo sueño-vigilia (insomnio), de la comida (bulimia), sexuales (hipersexuales), el vagabundeo, las conductas repetitivas sin intención aparente, la incontinencia, etc.

Por último, como un marco evolutivo de enfermedades como la de Alzheimer se puede afirmar que existen básicamente 4 etapas fundamentales según Bermejo (s.f, citado por López-Pausa y cols, 1998):

- Fase preclínica: Donde existe un deterioro cognitivo sin demencia, la cual se da varios años antes de que la enfermedad sea latente en la clínica.

- Demencia leve: Lo que caracteriza esta fase es la incapacidad para realizar tareas sociales complejas (financieras, laborales), trabajos novedosos, con conservación de las actividades en el hogar. Psicológicamente la pérdida de memoria es el rasgo más característico, aunque otros déficits comienzan a ser aparentes: cálculo complejo, anomia y perturbaciones de funciones ejecutivas. La duración de esta fase es muy variable, pero un rango habitual es de 1 a 3 años.

- Demencia moderada: El paciente comienza a necesitar ayuda en las actividades básicas de la vida diaria (p, ej vestirse) y en el hogar. Comienza a ser muy aparente la pérdida de memoria tanto así, que la desorientación temporal comienza a ser habitual y empiezan a aparecer déficits corticales claros (dificultades de lectura, disfasia, apraxia), y perturbaciones de conducta aparentes: extravíos, irritabilidad, apatía. Esta fase suele durar de 2 a 5 años.

- Demencia intensa o grave: Definida por la necesidad de supervisión continua durante las 24 horas del día. Psicológicamente el paciente olvida todo hasta su propia biografía, su ideación es casi nula y sólo reconoce a personas muy cercanas. El lenguaje queda reducido progresivamente a unas cuantas palabras, y eventualmente puede quedar mudo. Se produce un deterioro total de la personalidad y estos enfermos suelen presentar alteraciones motoras. En esta fase, frecuentemente, se requiere su aislamiento. La duración es variable, de 2 a 4 años es un rango medio.

Entre los posibles tratamientos que se pueden adelantar para esta clase de enfermedades, se encuentran los farmacológicos que llevan como objetivo hacer más lento el progreso de estas enfermedades sin llegar a curarla, incluyen medicamentos que protegen el sistema colinérgico y actuán sobre la enzima colinesterasa (degrada la acetilcolina), antiinflamatorios no esteroideos y otros, para controlar la depresión, la ansiedad, los trastornos del sueño y los trastornos psicóticos (MCYT y CSIC, 2001-2003). Otro tipo de tratamiento, está inclinado principalmente a la supervisión y apoyo del paciente por parte de los familiares que le rodean y de aquellas instituciones que puedan encargarse de este tipo de enfermedades de manera efectiva.

Así culmina la exploración general sobre la Enfermedad de Alzheimer, trastorno neuropsicológico que afecta a muchas de las personas de la tercera edad que habitan el planeta tierra.

Referencias bibliográficas

Alberca R., López-Pousa S. (1998). Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. España: Editorial médica Panamericana.

Cotran R., Kumar V., Collins T. (1999). Patología estructural y funcional. México: McGraw-Hill

MCYT y CSIC (2001-2003). Enfermedad de Alzheimer. Extraído el 13 de febrero de 2004, de http://www.tecnociencia.es