Introducción

El presente escrito tiene como fin el acercamiento institucional a un hospital público de la provincia de Buenos Aires. Se desarrollan conceptualizaciones e intelecciones extraídas de tal experiencia, realizando un análisis sustancial cuyo fin es, desde el caso particular de este hospital, entender un poco mas acerca de la salud pública en la actualidad. El trabajo, extenso de por sí, logra, creemos, cubrir todas aquellas secciones que creemos utiles para el correcto abordaje de la Salud Pública en la Argentina.

Organización del Sistema de Salud del Partido de San Isidro

El primer acercamiento que tuvimos a cómo se conforma el sistema de Salud en el Partido de San Isidro fue a través de la Página Web que el partido tiene (www.sanisidro.gov.ar). Comenzaremos por hacer una descripción del sitio e intentar dar cuenta, a partir de él, del funcionamiento de esta estructura.

Dentro de la página Web de la Municipalidad de San Isidro, uno de los sitios posibles al acceder, es el de “Salud” en el cual, actualmente hay publicadas cuatro notas. Una de ellas comenta remodelaciones en el Hospital de Boulogne; otra de las propagandas es de una campaña, que según comenta el artículo se lleva a cabo todos los años en los Centros de Atención Primaria, al comienzo del invierno para prevenir infecciones respiratorias y está destinado, fundamentalmente a las madres, quienes deben prevenir dichas enfermedades en los niños. En cuanto leímos este artículo pensamos en el informe que realizó el Banco Mundial: “Panorama general. Invertir en Salud” . Este texto plantea la forma en que los países de alto, mediano y bajo ingreso (fundamentalmente los dos últimos), deben invertir capitales en materia de salud, guiados por la relación costo – beneficio que el AVAD muestra (AVAD: año de vida en función de la discapacidad). Sostiene así que, como el crecimiento económico general y la educación son elementos fundamentales para unas buenas condiciones de salud, los gobiernos deben seguir políticas macroeconómicas en este sentido, ya que el resultado será la reducción de la pobreza. Es necesario, sostiene el texto, ampliar las oportunidades de escolaridad básica, especialmente para las niñas, debido al modo en que las madres usan la información y los recursos económicos para conformar sus decisiones en la familia en materia de Salud. Vemos, entonces, cómo esta idea se refleja en la propaganda sobre la prevención de enfermedades respiratorias, ya que está destinado a las madres, para que sepan cómo prevenir las enfermedades de sus hijos. De esta forma, la figura de “la madre”, aparece como un eslabón en la larga cadena que se nos representa como “la salud”. Sin embargo, desde la postura que el Banco Mundial sostiene, y extrayendo del informe una posición un poco más amplia que el mismo toma, pensamos que “la madre” es un eslabón más en la larga cadena del sistema salud que se plantea en la relación costo – beneficio, es decir, es más barato, y más eficiente aparentemente, invertir en educar a las niñas, que luego serán madres, y así impartir una determinada política en salud. Es claro cómo “las madres” quedan ubicadas como un eslabón en una cadena que produce un lineamiento de política en salud.

Prosiguiendo con la descripción de la página Web, encontramos otra noticia acerca de las ambulancias con las que cuenta el partido de San Isidro (siete en total y dos de ellas de terapia intensiva), y finalmente con una nota que se titula “Concepto de salud” y su introducción dice: “El concepto de salud hace referencia al bienestar físico y psíquico de la persona, pero además tiene en cuenta el concepto de bienestar social, tomando al individuo y su entorno como un todo indivisible” . Nos resultó muy interesante ver expresada tan fielmente la definición de Salud de la O.M.S., y en consecuencia, el lineamiento que esta concepción de salud conlleva. Nos parece que es políticamente correcto sostener oficialmente esta concepción de la salud y en función de esto plantear, “públicamente”, un lineamiento de accionar. A partir del acercamiento que tuvimos al hospital, constatamos que el Servicio de Salud Mental posee el mismo estatuto que cualquiera de las otras especialidades que se brindan allí mismo (sabemos que la salud mental siempre fue el área más relegada en un plantel médico, a causa, suponemos, del discurso hegemónico que portan las llamadas “ciencias duras”), y por lo tanto, sostenemos que tanto el aspecto de la salud física, como psíquica están contemplados. Sin embargo, nos pareció muy llamativo que el “aspecto social” que tanto se embandera en la mencionada definición, quede algo descuidado en el Servicio de Salud Mental al no contar, por ejemplo, con terapistas ocupacionales o con asistentes sociales en su plantel de trabajo. El médico que entrevistamos nos comentó al respecto: “No tenemos otros participantes, dentro del Servicio de Salud Mental, como podrían ser los fonoaudiólogos, ¿por qué no? Pero trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, o ese tipo de disciplinas que están ligadas a lo psi, no disponemos de ese tipo de recurso que podría ser muy útil.”

Sin embargo, cabe destacar que parecería haber una política general del Servicio de apuntar a la restitución del lazo social, entonces el “aspecto social” no estaría tan dejado de lado. Esto queda claro en los talleres con los cuales trabajamos, pues intentan a partir del tratamiento, que el paciente pueda reestablecer vínculos con el mundo (hay que recordar que los mencionados talleres trabajan con pacientes psicóticos). Otro ejemplo de esto es la posibilidad que algunos pacientes tienen de ser empleados en el Hospital, realizando distintas tareas administrativas. La observación da cuenta de ello: “El secretario suele ser un paciente del mismo servicio, nos han contado que algunos secretarios son pacientes esquizofrénicos.” Por otra parte, esta cuestión, nos parece, se relaciona con un intento de modificar la representación social de la locura (esto será trabajado en el apartado de representaciones sociales).

Retomando el recorrido por la página Web nos encontramos con el acceso “Institucional” que nos lleva a la descripción del sistema de salud que funciona en el partido: “El sistema público de salud en San Isidro es enteramente municipal y se solventa con las tasas que pagan los vecinos. Para los más de 300.000 habitantes del partido, cuenta con 3 hospitales con internación, Centros de Atención Primaria y Promoción de la Salud, 16 Consultorios Descentralizados, un moderno servicio de emergencias y su propia planta productora de medicamentos.

En el escalón superior figuran los hospitales municipales, convertidos en centros de alta complejidad, a los que los vecinos concurren cuando son derivados desde el primer nivel de atención. Allí son atendidos en consulta por especialistas, se les realizan estudios o tratamientos específicos, en algunos casos con internaciones. A través de su servicio de guardia, también atienden las emergencias que son derivadas a los mismos.

Esto último se articula con el Servicio de Emergencias Médicas (SEM) instrumentado por el municipio (...) Este servicio, totalmente gratuito, funciona las 24 horas y cubre el ámbito del distrito.

Los tres hospitales municipales son:

Hospital Central de San Isidro

Hospital Ciudad de Boulogne

Hospital Materno Infantil "Dr. Carlos Gianantonio"

Es interesante pensar cómo se describe aquí el funcionamiento del Sistema de Salud del Partido. En primer lugar, no sólo hay una descripción de cómo está compuesto este sistema, sino que además se apela aquí a la forma en que los usuarios deben acercarse a él, centralizando en los Centros de Atención Primaria las primeras consultas y el primer acercamiento del usuario al sistema, para luego, si es necesario, derivarlo a cualquiera de los tres Hospitales de alta complejidad que el Partido dispone. Podemos pensar esta cuestión en relación a la declaración hecha en Alma Ata, en el año 1978, donde se postula que los Centros de Atención Primaria son la clave para alcanzar la salud para todos siguiendo el espíritu de justicia social (aunque esta meta no se haya cumplido en el tiempo prefijado). “La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento del proceso permanente de asistencia sanitaria” . Es muy importante aclarar que esta cita ilustrativa plantea que la atención primaria debe depender del sistema nacional de salud; en nuestro caso, y hasta donde pudimos corroborar con la información que tenemos, estos Centros dependen solamente de la Municipalidad de San Isidro.

Volviendo a la página con la que trabajamos, a partir de aquí se puede acceder a un enlace particular de cada uno de los hospitales con los que cuenta el municipio. Uno de ellos es del Hospital Central de San Isidro en el cual hay una foto de la fachada del mismo y la posibilidad de ver fotos de las instalaciones del lugar, se detallan las especialidades que se brindan , y finalmente se encuentran los teléfonos de la administración del hospital, de la guardia y el número telefónico general del hospital. Además, hay un detalle para la solicitud de turnos que reza: “CRONOGRAMA DE TURNOS: El siguiente es el detalle de cuándo debe solicitar turno un vecino, de acuerdo al último número de su historia clínica, que figura en el carnet” . Es interesante que ya, desde este primer acercamiento que tuvimos al Hospital, nos encontramos con que aquellos que pueden solicitar turnos, según este “cronograma” es el vecino – léase, residente del Partido de San Isidro-. Este tema será retomado en el apartado correspondiente a Representaciones Sociales.

Finalmente hay un enlace para acceder al contacto con los otros dos hospitales del municipio que son el Materno Infantil y el Hospital de Boulogne.

Un poco de historia…

El Partido de San Isidro abarca los barrios de Acassuso, Beccar, Boulogne, Martínez, San Isidro y Villa Adelina. El nuevo Hospital Central del partido fue inaugurado en el año 2003. Se encuentra en la calle Av. Santa Fe al 400, junto al Hipódromo. Si bien las tierras para su construcción fueron donadas por el Jockey Club en la década de los ’60, al inaugurar el hospital se tuvo en cuenta el fácil acceso que tienen el lugar, y el transporte que pasa por la zona, no sólo colectivos sino también el tren de la ex-Línea Mitre. Además se planificó un estacionamiento con capacidad para 300 automóviles.

El Hospital Central de San Isidro fue inaugurado el día 28 de Junio del año 2003 tras un largo período de interrupción de las obras. Pudimos hallar distintos artículos periodísticos que remiten al tema, lo cual nos permitirá pensar acerca del marco histórico, político y social en el cual es proyectado el hospital y a qué se debió la demora en la finalización de la obra.

Dice el diario Clarín en una nota publicada el 17 de marzo de 2001: “Después de tres décadas de paralización, las obras para terminar el nuevo Hospital Central de San Isidro ya están en marcha. Dicen que estará listo dentro de ocho meses (...) El hospital fue proyectado en 1959 pero en 1971 las obras quedaron paralizadas por falta de fondos”.

A partir de este recorte podemos empezar a pensar qué ocurría en el país en la década de los ‘60 y a qué se debió la paralización de las obras de construcción una década después. Como sostiene M. Rovere en el texto “La salud en Argentina: Alianzas y conflictos en la construcción de un sistema injusto” , en la década del ‘50, y bajo la presidencia de J.D. Perón, se crea en el país, por primera vez, la Secretaría de Salud Pública, y de esta forma, apoyado en la reforma constitucional de 1949, queda incluida la salud como un derecho social: “La incorporación de los derechos sociales a la constitución nacional en la reforma de 1949, en su parte dogmática, concreta el derecho a la salud y por consiguiente el deber de los gobernantes de proveer a las prestaciones para que se haga efectivo”. Posteriormente, con el golpe de Estado denominado La Revolución Libertadora, el panorama político da un giro muy distinto al que estaba teniendo, fundamentalmente a nivel económico, solicitando la cooperación de múltiples organismos internacionales, al mismo tiempo que se vuelca hacia afianzar la descentralización, lo cual es totalmente contrario al período anterior en el cual la mayor parte de la atención prestada en la salud provenía de prestación estatal y la mitad de ésta estaba bajo la dependencia nacional.

Como comenta Rovere: “Las contradicciones que seguirían luego muestran un largo período en que la sucesión de gobiernos civiles y militares generó un péndulo en el cual los servicios nacionales eran transferidos a las provincias por gobiernos militares y hospitales que eran vueltos a pasar a la esfera nacional por los débiles gobiernos democráticos que los seguían”. De esta manera, podemos pensar cómo la implementación de este tipo de política deja sus huellas hasta el día de hoy: “(…) El Hospital Central de San Isidro, como sostiene Carlos Prassel, Secretario de Salud Municipal, fue financiado, y se financia, con dinero proveniente del municipio, y en esto se apoya la idea de la atención prioritaria de la gente que reside en él.”

Retomando los avatares de la construcción del hospital, dice el diario Clarín en una nota del 25 de Mayo de 2003: “El primer parate de las obras se produjo en el '62. Los trabajos se reanudaron 22 años después, tras el retorno de la democracia, y se frenaron otra vez en 1988 por falta de fondos. A los diez años, la Comuna rubricó un contrato con una empresa extranjera para que el Hospital Francés se hiciera cargo del gerenciamiento, aunque el proyecto también se diluyó rápidamente. Una firma retomó los trabajos luego de una licitación municipal en 2001 y cuando parecía que finalmente concluirían el hospital, llegó la devaluación y con ella, el final del vínculo. Hasta que a fines del año pasado, la Municipalidad decidió encargarse de las tareas con personal propio.” En este fragmento de la nota, claramente podemos notar cómo el desarrollo de la construcción del hospital en el que trabajamos estuvo sujeto al contexto de política nacional; el primer tramo suspendido por las políticas implementadas en los ’60, un nuevo impulso tras el retorno de la democracia que cede frente a la falta de fondos, una nueva reanudación de la obra que termina con la devaluación y finalmente, el tramo final en el cual, la mitad de la obra fue sostenida con los impuestos del municipio y la restante se financiará a seis años, donde una parte del dinero saldrá de la venta de las tierras del “Viejo Hospital” (Hospital Municipal Jacinto Díaz).

Por otro lado, mientras se planificaba la mudanza del “Viejo Hospital” de San Isidro al nuevo, todo un operativo se ponía en marcha: “La mudanza del viejo al nuevo hospital durará una semana. Durante ese período, la Secretaría de Salud preparará un operativo para atender las consultas: el Hospital Central tendrá una guardia funcionando para las urgencias; el Hospital de Boulogne y el Materno Infantil se ocuparán de las consultas de mediana complejidad y los centros de atención primaria recibirán las de baja complejidad.” Si bien este tema ya fue mencionado, vemos aquí nuevamente, cómo se organiza piramidalmente la asistencia brindada por el Municipio de San Isidro, donde aparece la Atención Primaria de la Salud respondiendo por los casos más leves, es decir, en un primer contacto de un paciente con el sistema de salud, dejando el nivel secundario y terciario para los Hospitales de Boulogne y Materno Infantil, en los casos más complejos.

Finalmente, nos pareció interesante un fragmento que encontramos en una nota del diario La Nación: “Dotado de la más alta tecnología, el Hospital Central tiene otra particularidad: las habitaciones de terapia intermedia e intensiva cuentan con vista a una añosa arboleda, en la que se pierde la mirada. Algo que contrasta, y mucho, con las habituales salas de cuidados intensivos. Es un concepto nuevo para este tipo de servicio, que tiende al aislamiento del paciente, lo que no aporta beneficios sanitarios. Nuestro equipo de salud mental evaluará los beneficios que seguramente traerá esta modalidad. Aquí -sostuvo Néstor Casatti, director del Hospital Central-, el paciente podrá tener contacto con la luz natural, saber cuándo se pone el sol. Las personas que pasaron por terapia intensiva saben el valor que esto tiene." En este fragmento puede verse cómo, además de los cuidados pensados a nivel médico para un paciente, se contemplan otras cuestiones que tienen que ver con un costado de la salud que no siempre aparece. Es interesante también pensar la introducción del equipo de Salud Mental para seguir este tipo de cambios y cuáles son las consecuencias que esto genera en un paciente. Pensando en la idea planteada por Stolkiner en su texto ”Subjetividades de época y prácticas de Salud Mental” y la creciente orientación hacia el biologicismo que está sufriendo la ciencia en estos momentos, un tratamiento en el cual se contemple que a un paciente con cuidados intensivos, le sea de gran beneficio para la curación tener la posibilidad de estar en contacto con la luz del día y tener una vista agradable (el la medida de las posibilidades que el hospital tiene), nos parece que va en contra de la mencionada tendencia hegemónica.

Además, como ya se mencionó anteriormente, vale la pena destacar el papel que se le otorga al Servicio de Salud Mental, con igual estatuto que el resto de los servicios que se prestan en el Hospital. En este ejemplo puntual, es el Servicio de Salud Mental quien “evaluará los beneficios” que puede llegar a aparejar un cambio de este estilo.

Observación del Hospital Central de San Isidro.

El Hospital Central de San Isidro se encuentra en el partido de San Isidro, en el barrio de Acassuso. Su dirección es Avenida Santa Fe 431. La entrada es amplia y vistosa, y unos ventanales grandes permiten, desde afuera, ver parte del interior de la institución. Unas escalinatas guían hasta la puerta principal. Una vez adentro, uno encuentra un amplísimo hall con un recordatorio de la inauguración del “Nuevo Hospital”, allí una inscripción informa cuándo fue el acto inaugural (18 de junio de 2003) y que éste fue presidido por el intendente del municipio, Gustavo Posse, y el obispo local Jorge Casaretto, quien bendijo el edificio. Además, un logo acompaña y decora este recordatorio. Este emblema fue realizado para el tercer centenario de la fundación del partido, tiene un follaje verde y multicolor sobre una línea curva azul y debajo una inscripción que dice: “300 años de San Isidro”.

Desde el hall de entrada se ve, al fondo, un bar. Al lado de éste se encuentra un sector de “Admisión” con asientos para que la gente espere mientras es atendida por las secretarias de esta recepción. En el medio del hall también hay varios bancos para que las personas se sienten. En el costado izquierdo del hall hay una farmacia, una fotocopiadora/locutorio y un kiosco. Si uno se dirige hacia la derecha del hall se encuentra con el sector de “Informes”. En frente de este puesto hay una Virgen María con centenares de rosarios colgados. Si uno continúa y pasa “Informes” ve otro gran espacio que en el medio tiene una recepción muy grande donde administrativos, trabajan con computadoras otorgando los turnos. En frente, hay un espacio destinado a “Seguridad”, allí un oficial o dos poseen las llaves que abren las distintas puertas del Hospital. Uno puede continuar caminando por los pasillos que bordean la gran mesa de “Turnos”. Entonces, se ven dos baños, uno de hombres y otro de mujeres. Si se avanza por los pasillos comienzan a aparecer los consultorios. Las puertas de los mismos indican qué especialidad se atiende en cada uno, por ejemplo Ginecología, Oftalmología, Obstetricia. Al finalizar el recorrido de los pasillos se llega al Servicio de Salud Mental. El mismo se halla frente a los consultorios de Neurología. El servicio se diferencia del resto de los consultorios, pues posee una sala de espera exclusiva para los pacientes que aguardan por los profesionales del Servicio de Salud Mental, y porque tiene una recepción atendida por algún secretario. El secretario suele ser un paciente del mismo servicio, nos han contado que algunos secretarios son pacientes esquizofrénicos. Los secretarios trabajan desde las 8 de la mañana hasta las 16hs. Alrededor de la recepción hay siete consultorios destinados a los psicólogos y psiquiatras que trabajan en los consultorios externos. La sala de espera se encuentra decorada con distintas carteleras. En éstas cada taller expone los trabajos que van realizando periódicamente. El lugar está muy bien cuidado y limpio. Uno de estos consultorios es donde se llevan a cabo los talleres, aparentemente es el consultorio más grande del servicio, ya que es un espacio que debe alojar mucha gente, tanto pacientes como coordinadores.

Si se regresa al sector donde se ofrecen los turnos, se observa que hay otro pasillo, y a un costado una entrada dice “Guardia”, enfrente de ella hay ascensores que se dirigen a los distintos pisos del hospital (camas de internación, terapia intensiva, etc.). Además de la planta baja, esta institución cuenta con seis pisos más. Si se continúa caminando por el pasillo uno ve, al fondo, un sector donde ingresan los profesionales del Hospital para firmar su entrada y salida. Al lado de este sector hay una puerta que guía hacia afuera y desemboca en el sector de docencia del Hospital. Allí hay un patio central y varias aulas que lo rodean. Una de las aulas tiene un cartel que dice “Aula Magna”, desde el patio se observa hacia adentro de la misma, y se puede apreciar que es muy espaciosa, con asientos que parecen confortables, hay una bandera de la Argentina y otra del Municipio sanisidrense. En estas aulas se dicta el Ateneo que reúne a los integrantes del Servicio de Salud Mental. Las carteleras colgadas en el patio indican que también allí hay cursos de enfermería. Una de las puertas que da al patio lleva a la biblioteca del Hospital.

Cabe destacar que a lo largo de los pasillos de la institución, hay varios carteles que apelan al Sr. Vecino del Partido de San Isidro para informales que el sistema de Salud es Municipal y se solventa con los impuestos de ellos. Tal es la primera frase que se lee, y a continuación sigue una explicación indicando que, por favor, para darles prioridad en la atención lleven al hospital su DNI, y así constatar que su domicilio se encuentra en el partido.

Representaciones Sociales

Las representaciones sociales son un término que “en las Ciencias Sociales son definidas como categorías de pensamiento, de acción y de sentimiento que expresan la realidad, la explican, justificándola o cuestionándola.” Este concepto hace referencia a las construcciones de cada sociedad y de cada grupo social. Son leyes implícitas que se imponen y cohesionan a los grupos. Durkheim habló de Representaciones Colectivas y las caracterizó como “categorías del pensamiento a través de las cuales determinada sociedad elabora y expresa su realidad.” Éstas surgen ligadas a hechos sociales, conservan siempre la marca de la realidad social donde nacen, son exteriores a las conciencias individuales y ejercen sobre ellas acción coercitiva.

El elefante blanco

En una nota periodística que informa sobre la inauguración del “Nuevo Hospital” de San Isidro nos enteramos que: “El Hospital Central del partido bonaerense de San Isidro fue inaugurado este sábado en forma oficial en un acto presidido por el jefe comunal Gustavo Posse y el obispo local Jorge Casaretto, quienes tras 44 años de demora pusieron en funcionamiento lo que los sanisidrenses llamaban “El Elefante Blanco”. Nos interesa remarcar la representación social que circulaba entre los habitantes del partido sobre este “Nuevo Hospital” como si fuera un “Elefante Blanco”.

Un elefante blanco es un tipo poco común de elefante. En la cultura tailandesa estos son “sagrados, como un símbolo de poder real, ya que todos los descubiertos han sido regalados a reyes (normalmente es ceremonial; no son capturados) y cuantos más elefantes tenga el rey, mayor será su estatus.” Además, cabe mencionar que “en inglés y en francés la expresión elefante blanco es atribuida a posesiones que tienen un coste de manutención mayor que los beneficios que aportan o aquellas que proporcionan beneficio a otros pero que a su propietario únicamente le ocasionan problemas. Su origen viene de que antiguamente los reyes de Tailandia cuando no estaban satisfechos con un súbdito le regalaban un elefante blanco. El súbdito debía darle comida especial y permitir el acceso a aquellos que quisieran venerarlo, lo cual tenía un coste que muchas veces arruinaba al súbdito.”

En otro artículo periodístico publicado por “La Nación” el 15 de junio de 2000 aparecía el siguiente titular en la sección de Información General: “El Hospital Central, una eterna promesa” . El artículo expresaba, entre otras cosas, que el hospital era construido desde 1959 y que aún permanecía sin funcionar. “El complejo comenzó a construirse durante la primera intendencia de Posse, en 1959 a quien sus opositores acusan de haberlo utilizado como caballito de batalla de las campañas que lo llevaron a ocupar ese cargo en 1983, 1987, 1991 y 1995, así como en las elecciones del último año que catapultaron a su hijo Gustavo a ese mismo puesto.” Más adelante, en la misma nota aparecía la opinión de un vecino: “Ya estamos cansados de que ante cada elección nos digan que el hospital se va a terminar. Ya lo licitaron cuatro veces y esa mole está igual que siempre.” Al finalizar esta noticia se lee: “Mientras tanto han pasado más de cuarenta años y el moderno hospital que prometió Posse en 1959 sigue siendo, para todos los sanisidrenses, el Elefante Blanco. Ni más, ni menos.” Es posible deducir que la representación social “elefante blanco” que se construyó entre los vecinos del partido posee las características que Durkheim propuso para las representaciones colectivas, pues surgió de un hecho social; en este caso, a partir de dos circunstancias, por un lado, el paro de la construcción: “Las obras (del Hospital) se paralizaron en 1962, cuando fue depuesto el presidente Arturo Frondizi, y se había completado casi el 60 por ciento de los trabajos (…)” y, por otro lado, la tardanza de la inauguración. A pesar de que los vecinos no tuvieron acceso durante largos años a la nueva institución, ellos debieron continuar pagando impuestos tanto para el mantenimiento de la misma como para el mantenimiento del hospital vigente en ese momento. Además, esta representación es exterior a las conciencias individuales y ejerce una coerción sobre las mismas ya que, tal como lo explican las notas periodísticas, circula entre los vecinos sanisidrenses, no es representación de un único individuo: “el imponente edificio, que durante mucho tiempo fue conocido por los vecinos como "el elefante blanco" (…).”

San Isidro es distinto

Otra representación social que detectamos es la que circula a partir del lema: “San Isidro es distinto”. El mismo es el slogan del partido político Acción Vecinal San Isidro es Distinto, conformado por Gustavo Posse, actual intendente del municipio.

Durante nuestras visitas al partido pudimos ver que había carteles en las calles con este lema y además detectamos, en charlas “informales” que mantuvimos con vecinos, que esta expresión está muy presente en sus discursos. Por supuesto, la frase emblemática es utilizada por aquellos a favor del oficialismo para dar cuenta que, como es un municipio que funciona bien, “San Isidro es distinto”. Sin embargo, también la oímos en opositores políticos para hablar irónicamente acerca de los avatares municipales. Si bien es una frase que no fue construida por la sociedad en general, pues se impuso desde un partido político específico para hacer campaña, si se ancló en la sociedad sanisidrense para referirse positiva o irónicamente a los temas que atañen a los distintos barrios del municipio. Este lema, como representación social produjo el efecto de cohesionar a los vecinos, sin importar su postura política. Más allá de que San isidro sea distinto, porque funciona bien o que sea distinto porque “peor no podría estar”, es cierto que para estos vecinos “San Isidro es distinto”.

La locura

A partir de las entrevistas pudimos rastrear la representación social de la locura. La Lic. G explica que no es fácil el momento en que una persona se da cuenta que a un familiar le recetaron un antipsicótico. Es difícil para la familia aprender la manera de tratarlo, alojarlo y darle funciones para que no quede aislado y no pase a ser un “co-habitante”, como los llama la Lic. G. En este caso puede verse claramente la existencia de la representación del sujeto psicótico en la sociedad. En muchos casos las mismas familias ven a estas personas como peligrosas y este pensamiento, que alguna vez surgió a partir de hechos sociales, ahora queda acotado al ámbito familiar. Entonces, hay que trabajar constantemente con la familia para lograr transformar esta representación social, intentar explicar que una persona psicótica no es peligrosa y que es necesario darle un lugar en el ambiente familiar. Muchas veces lo que sucede en el hospital es que los pacientes están confundidos o perdidos en tiempo y espacio, y al hablar con un familiar uno ve que lo mismo sucede en el hogar a causa del trato que la misma familia le da. Ésta lo ubica al paciente en ese lugar de enfermo, no lo ayuda a integrarse y pierde su lugar de “habitante” en su hogar para pasar a ser “el psicótico”. Es decir, la familia confirma cada vez más su enfermedad si no logra revertir este pensamiento o representación sobre el sujeto psicótico.

Nos parece muy importante este tema ya que, como lo plantea el concepto de Salud de la página Web del partido de San Isidro, la salud no solamente debe contemplar el aspecto psicofísico de la persona, sino también el bienestar social. El hecho de que el paciente quede aislado no ayuda a su recuperación, al contrario, lo perjudica al no permitirle una relación con su entorno. Desde el área de salud mental se intenta, a partir de los talleres, integrar nuevamente al paciente en la sociedad. Es fundamental restituir el lazo social, restablecer los vínculos con el mundo y para esto no es suficiente el trabajo realizado por los talleres, sino que también es necesario que los profesionales contrarresten la influencia de la representación social del paciente psicótico tratando con la familia del mismo y dándole información sobre la enfermedad.

La Salud como Derecho

El hecho de que los pacientes que son atendidos en el hospital deban ser estrictamente del partido de San Isidro también deja ver la existencia de otra representación social sobre el concepto de “Salud”. La intendencia sanisidrense determinó que los habitantes del partido deben tener el privilegio de ser atendidos, ya que son ellos los que aportaron para su construcción, y ahora, para su mantenimiento. Esta política refleja una concepción de salud, no como obligación correspondiente al Estado o como derecho de cada persona, sino como un servicio “pago”. Como ya se mencionó anteriormente, en la página Web del Partido encontramos la indicación de cómo solicitar un turno, la misma dice: “El siguiente es el detalle de cuándo debe solicitar turno un vecino, de acuerdo al último número de su historia clínica, que figura en el carnet.” Además, como quedó expresado en la observación: “Cabe destacar que a lo largo de los pasillos hay varios carteles que apelan al Sr. Vecino del partido de San Isidro para informales que el sistema de Salud es Municipal y se solventa con los impuestos de ellos. Tal es la primera frase que se lee, y a continuación sigue una explicación indicando que, por favor, para darles prioridad en la atención lleven al hospital su DNI, y así constatar que su domicilio se encuentra en el Partido.”

Como plantea Alicia Stolkiner, todo consultorio, “aún el subsector privado del sistema de salud, es público” ya que no es ajeno a la jurisdicción estatal y cualquier política a implementar lo alcanza. Es decir, que son patrimonio de las acciones en instituciones de salud y no son un espacio libre de determinaciones. En este sentido, el Hospital Central de San Isidro, con su política de restricción para la entrada de personas que no son residentes del Municipio, no sigue esta concepción de Salud. Se podría decir que según este tipo de pensamiento la Salud deja de ser conceptualizada como derecho universal y pasa entonces a formarse una representación social de la misma como un servicio al que solamente algunos pueden acceder. A pesar de ir esta política en contra de lo que propone la ley, el solo hecho de divulgarse esta normativa del hospital puede hacer que muchos enfermos no residentes desistan de ir a atenderse. Entonces, en base a la política del Municipio podemos afirmar que el Hospital no busca alcanzar la plena vigencia del derecho a la Salud para toda la población. No hay un acceso equitativo para todos, lo cual beneficia al partido de San Isidro, pero no refleja una concepción sobre la Salud como pleno derecho de cada ciudadano.

Nos parece que en esta cuestión de la representación social de la Salud como derecho, la cual vemos limitada en la política institucional que plantea el Hospital, implica un movimiento dialéctico ya que, por un lado, la población debe tener esta concepción de la representación, pero por otro, es deber del Estado educar a la sociedad para que pueda concebirla así.

La interdisciplina en el Servicio de Salud Mental

En primera instancia queríamos aclarar que, en general, los profesionales entrevistados comentan que en el Hospital trabajan, tanto como grupos interdisciplinarios, como con las interconsultas, es decir, multidisciplina. Cuando se interrogó a la Lic. G si trabajaban con interdisciplina, contestó: “Además está la interconsulta. Siempre en el trabajo del hospital hay una continua relación entre las distintas disciplinas, los seguimientos que hace cada una desde su área, los resultados obtenidos, etc. No es que, o hay trabajo interdisciplinario o de interconsulta, sino que las dos formas de trabajar conviven en el ámbito del hospital.”

En todas las entrevistas se destacó que cada paciente es un caso particular y por lo tanto, se trabaja con cada uno, y en cada momento, tanto con interdisciplina, como con multidisciplina. Puede ocurrir que cada profesional trabaje desde su área, y luego se reúna con el resto del equipo para, entre todos, discutir la evolución del paciente y cómo continuará el tratamiento, lo cual conceptualizamos como trabajo multidsiciplinario; o pude ocurrir que se trabaje interdisciplinariamente cuando, desde el comienzo de un caso, se haga en forma continua el seguimiento por un equipo de profesionales de las distintas disciplinas que integran el Servicio.

Es posible rastrear, a lo largo de las entrevistas realizadas datos que dan cuenta que algo de la interdisciplina aparece en el trabajo que llevan a cabo los profesionales del Servicio de Salud Mental del Hospital de San Isidro.

Por su parte, Nora Elichiry propone que para realizar un abordaje interdisciplinario es necesario partir de los problemas, y no de las disciplinas dadas. “La orientación interdisciplinaria surge de una concepción contructivista de la realidad (…) la interdisciplina reconoce que la realidad no es algo obvio, unívoco y simple que se puede comprender fácilmente, sino que es contradictoria (…) la interdisciplina se basa en la complejidad y unidad de la realidad, por un lado, y en la división del trabajo científico necesario para la evolución de la ciencia, por otro (…) incluye intercambios disciplinarios que producen enriquecimiento mutuo y transformación.” Además explica que existen cinco prerrequisitos para que la interdisciplina sea tal: el trabajo en equipo, la intencionalidad, la flexibilidad, la cooperación recurrente y la reciprocidad. Una de las psicólogas que dialogó con nosotros, C, dijo con respecto a la forma de trabajo que tienen los coordinadores de los talleres: “Tenemos reuniones entre nosotros, son reuniones donde nos sentamos a hablar de la clínica de los talleres y hay una comunicación por mail que es diaria justamente para enterarnos de algunas novedades (…) Todos conocemos a la mayoría de los pacientes aunque no los tengamos en todos los talleres.” Además se refirió a las reuniones que el equipo general del servicio tiene: “(…) después hay reuniones en cada dispositivo entre la gente que forma parte del dispositivo y después reuniones generales, por ejemplo la reunión de admisión que es con el jefe del servicio ahí van todas las personas que hacen admisión en diferentes dispositivos; voy yo por el lado de los talleres, va otra gente por el lado de consultorios externos, donde ahí está esa relación entre la política de cada dispositivo y la política general del servicio.” Se aprecia que se realiza un trabajo en equipo entre los psicólogos y psiquiatras junto al jefe del servicio. Se deduce que hay una intencionalidad, una cooperación recurrente y una reciprocidad para reunirse entre los profesionales, no es fortuito el encuentro entre ellos, sobre todo teniendo en cuenta que la política del servicio parece ser lo que los aúna y reúne: “(…) ahí está esa relación entre la política de cada dispositivo y la política general del servicio. Que la política principal es esa orientación lacaniana a lo real del síntoma.” Otra de las psicólogas entrevistadas, G, expresó: “(…) tenemos supervisores externos que vienen para reunirnos, y no conformes con eso, todos los miércoles nos reunimos para poder armar el caso en la casuística. Además está la interconsulta”. Estas palabras dan cuenta de que se intenta que haya una actitud de verificación en el trabajo de los profesionales. Piaget habla de: “(…) una verificación cuya precisión aumenta previamente en relación con los controles recíprocos e incluso con las críticas.” Con respecto al trabajo con otros médicos que no forman parte del Servicio de Salud Mental dijo G: “Vienen muchos (pacientes) de oncología, de gastro, de neuro, es natural esto. Y nosotros hacemos reuniones con los profesionales. El paciente se atiende en ambos sectores y nosotros después hacemos interconsultas y reuniones con cada profesional. No existen los ghetos en los hospitales, siempre los pacientes pasan por diferentes sectores”. Las palabras de la licenciada ponen de manifiesto, nuevamente, que existe el trabajo en equipo, intencionalidad y cooperación recurrente; también esta misma persona se refirió a la flexibilidad, es decir, a la apertura para la búsqueda de modelos y métodos de trabajo, sin encerrarse en actitudes dogmáticas, cuando caracterizó el trabajo en el hospital: “Yo creo que uno se convierte en lobo estepario si no se institucionaliza, en el sentido de estar en algún lugar como este, con grupos de investigación, estudio, presentación de casuística, discusión en ateneos. Esto nos enriquece, así gente de afuera puede decirnos y hacernos ver en qué nos estamos encasillando en nuestra posición teórica. Hay que salir a la calle para ver qué está pasando”. A esto se refiere Alicia Stolkiner cuando propone que la realidad es indisciplinada: “La interdisciplina nace, para ser exactos, de la incontrolable indisciplina de los problemas que se nos presentan actualmente. De la dificultad de encasillarlos. Los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones e imbricadas con cuerpos conceptuales diversos” .

Por otro lado, también Alicia Stolkiner habla sobre la interdisciplina y plantea que es un posicionamiento posible de adoptar. Ella propone que es una “(…) epistemología que no homologa el objeto del conocimiento al objeto real, que reconoce la historicidad y por lo tanto la relatividad de la construcción de los saberes disciplinarios, que no supone relaciones lineales de causalidad y que antepone la comprensión de la complejidad a la búsqueda de las partículas aisladas (…) es un posicionamiento, no una teoría unívoca (…) obliga a reconocer la incompletud de las herramientas de cada disciplina. Legitima (…) las importaciones de un campo a otro, la multireferencialidad teórica en el abordaje de los problemas y la existencia de corrientes de pensamientos subterráneas – de época – atravesando distintos saberes disciplinarios.” Uno de los entrevistados, el médico, sostuvo una crítica al término interdisciplina: “El término interdisciplina es un término epistemológicamente ocioso. No sé si le va a gustar mucho a Stolkiner, pero no me gusta a mí ese término. Me parece que el término más preciso sería interdiscurso, más que interdisciplina, de qué manera se pueden cruzar diferentes discursos, ¿no? No es lo mismo el discurso del Amo, el discurso más bien del lado de la medicina, que el discurso analítico, que el discurso histérico, que el discurso universitario. ¿Por qué digo discurso? Porque cada uno de esos discursos los puede portar cualquiera, no hace falta que uno sea psicólogo para portar el discurso analítico, como tampoco el discurso médico; hay psicólogos que dan indicaciones dentro del discurso médico y no está mal que un psicólogo diga este paciente se tiene que internar, es parte del discurso médico no es parte del discurso analítico. Que diga usted tiene que tomar la medicación, es una indicación, y viceversa, puede haber indicaciones analíticas por parte de un psiquiatra, aunque no lo sepa, ¿no? O puede haber parte de enseñanza universitaria en lo que uno hace, la presentación de enfermos, por ejemplo.” Luego agregó: “Es el interdiscurso, más que interdisciplina… es muy sospechoso el término.”

Podría pensarse que la crítica que el médico realiza no es a lo que implica trabajar de manera interdisciplinaria, pues ya se han rastreado fragmentos en las entrevistas que manifiestan que en el hospital hay momentos donde se trabaja con esa modalidad. Entonces, es posible argumentar que el médico criticó el término sin conocer específicamente a qué se refiere Alicia Stolkiner cuando lo planteó. Por otro lado, él mismo considera estar de acuerdo con el trabajo interdisciplinario, cuando fue interrogado acerca del trabajo con otros profesionales no médicos, ni psicólogos expresó: “(…) depende de uno por uno, cada profesional si quiera trabajar en red con otras disciplinas dentro del hospital, dentro de la institución. No tenemos otros participantes, dentro del Servicio de Salud Mental, como podrían ser los fonoaudiólogos, ¿por qué no? Pero trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, o ese tipo de disciplinas que están ligadas a lo psi, no disponemos de ese tipo de recurso que podría ser muy útil.” La crítica que él realiza sería al término, pues lo considera “epistemológicamente ocioso” y no cree que sea preciso. Él estaría pensando que no habría profesionales que poseyeran únicamente un discurso y que intervinieran sólo desde ese discurso en particular, sino que es posible portar un discurso, y también utilizar y posicionarse desde otros, por eso explica que un psicólogo puede intervenir como tal y como médico también, por ejemplo, indicando a un paciente que tome su medicación. Para él el trabajo interdisciplinario es el trabajo interdiscursivo, pero también dijo que: “(…) sí trabajamos interdiscursivamente y no interdisciplinariamente, aunque considero que sería de mucha utilidad en el servicio.”

Plan Nacional de Salud Mental – Resolución 245/98

Enfocándonos más directamente en el sector de salud mental, y los textos del programa referidos exclusivamente a él, podemos, en primer lugar, ver una correlación entre las estrategias y planes de aplicación de programas de talleres utilizados en el Hospital de San Isidro y lo propuesto por la Resolución 245/98, “el Plan Nacional de salud mental”, del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, a los 20 días del mes de abril del año 1998.

A continuación enunciaremos algunos de los propósitos de esta resolución y cómo pudimos observar que se trata de cumplir, o al menos lo tienen presente, en el Servicio de Salud Mental de este hospital:

1) “Alcanzar la plena vigencia del derecho a la salud mental para toda la población, mejorando la accesibilidad, eficiencia, eficacia, calidad, solidaridad y garantizando la equidad, así como asegurando intervenciones oportunas, continuas, basadas en evidencias y costo-efectivas. ”

Si bien el Municipio de San Isidro dispone que al hospital sólo puede concurrir gente que resida en el partido, en la práctica esto no es tan así. Entonces, de alguna manera, se puede pensar que se cumple este primer propósito planteado. Este servicio suele recibir pacientes de otros municipios, como por ejemplo Vicente López y Capital Federal. Cada tratamiento es personalizado, según cada paciente, y según cada avance o retroceso el tratamiento es evaluado y reformado. Por ejemplo, nos comentaba una de las licenciadas entrevistadas, que antes de que los pacientes entren a sus consultas, los profesionales los observan en la sala de espera; como actúan, la posición del cuerpo, los gestos, etc. En el caso que los vean con actitudes autistas, les sugieren que vayan a los talleres, para poder reforzar el lazo social que evidentemente esta dañado. “Sí, yo misma derivo a los talleres desde mi lugar de terapeuta particular. Es una interconsulta constante, cuando vemos que el lazo social está muy dañado, que tiene actitudes autistas, uno le mira el lenguaje corporal en la sala de espera, y en ese caso se les sugiere el taller para ver qué pasa. Y hay casos graves en que los hacemos circular toda la semana al mejor estilo de hospital de día, aunque no lo es.”

También, una vez que el paciente ya tiene el tratamiento determinado, con su respectivo taller, los profesionales hacen un seguimiento de los resultados obtenidos. Como nos pudo dar cuenta el doctor entrevistado, quien aseguraba que sus pacientes han bajado sus dosis de psicofármacos luego de haber comenzado con los talleres. “Es una verificación, todavía hay una investigación que está montándose al respecto, pero… mi experiencia, los pacientes míos, no sé si todos, pero en su gran mayoría han bajado la dosis de psicofármacos, y los que no lo han bajado de otros colegas calculo que es porque no lo han advertido, pero es notorio eso. Es muy contundente.”

2) “Optimizar las actividades de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales, a través de una oportuna descentralización, educación y participación comunitaria y construcción colectiva, mejorando condiciones de vida, evitando riesgos y tendiendo paulatinamente a que el paciente sea atendido en su propia comunidad- o lo más cerca posible de ésta- utilizando sus propios recursos y conservando los vínculos de los pacientes con su familia y medio social.”

Al realizar la observación del Servicio de Salud Mental del hospital, lo primero que vimos al llegar a la sala de espera del sector, es que había un mostrador en donde estaban los secretarios, quienes son pacientes del mismo servicio, algunos diagnosticados con esquizofrenia. Al hacer un paneo general de la sala de espera, observamos, contra las paredes, diferentes carteleras en las que cada grupo de cada taller exponían sus trabajos, y nos contaba una de la personas entrevistadas que estas carteleras son creaciones propias de los pacientes, como también es la organización de la exposición que se realiza a fin de año, la elección de qué trabajos se van a mostrar y cuales no. Por otro lado, en los tratamientos los psicólogos y psiquiatras trabajan conjuntamente con las familias de los pacientes, realizando reuniones, o llamando por teléfono a los familiares. “Sí, se trabaja muchas veces con la familia, se cita a la familia en determinados casos. No siempre, en casos de cierta gravedad de algún pasaje al acto se interviene con la familia eso va a depender de cada caso, pero se trabaja con la familia. En los talleres también a veces se entrevista a la familia o porque el paciente no puede dar cuenta bien de su historia se recurre al relato de la familia o porque la familia mismo se acerca para preguntar algunas cuestiones, entonces uno le da lugar a la familia.”

“Nosotros convocamos todo el tiempo. Cuando los vemos como perdidos o confundidos, si no saben si ya estuvieron en el día en el hospital o no, o si no recuerdan a qué hora es el taller; bueno en esos casos se ve en la familia que son co-habitantes que no entienden nada, y también que la familia los trata así, o sea, los ponen en ese lugar. Pero sí, tratamos todo el tiempo de entretejer a la familia porque si no los sábados y domingos viene la angustia al no estar en el hospital”

Y la internación y el aislamiento del paciente se considera sólo como última instancia, y de necesitarse siempre se trata de que sea durante un lapso corto, sólo el necesario. “Y sí, nuestra puesta es que la internación es la peor de las herramientas, así que en lo posible hay que traerlos y concientizar a la familia de que realmente se puede.”

3) “Integrar las intervenciones en Salud Mental lo más estrechamente posible con los Sistemas, Organizaciones y Servicios de Salud, promoviendo su integración a una red de complejidad ascendente.”

Si bien en este hospital no hay internación psiquiátrica, los consultorios y salas de talleres no están en una zona separada del resto de los consultorios externos. No debemos olvidar que la red de talleres es parte del programa que ofrece el hospital. Además, cualquier persona que vaya al hospital para tratarse cualquier otra patología como, por ejemplo un problema cardíaco, tiene apoyo psicológico, ya que el Servicio de Salud Mental trabaja en conjunto con el resto de los sectores del Hospital.

“Cuando uno hace interconsulta el paciente con cáncer puede convertirse en un caso para nosotros. Una persona amputada a veces tiene problemas para armar el esquema corporal y en ese caso es bienvenido.”

“Vienen muchos de oncología, de gastro, de neuro, es natural esto. Y nosotros hacemos reuniones con los profesionales. El paciente se atiende en ambos sectores y nosotros después hacemos interconsultas y reuniones con cada profesional. No existen los ghetos en los hospitales, siempre los pacientes pasan por diferentes sectores.”

Los psicólogos y psiquiatras hacen rondas diarias por los pisos de internación y la guardia del hospital, y todo aquel paciente que lo necesite tendrá su asistencia.

Con respecto al texto titulado “Vidas arrasadas”, el informe sobre Derechos Humanos y Salud Mental en Argentina, publicado en el año 2007, si bien está basado en las observaciones de asilos psiquiátricos durante los años 2004, 2005 y 2006, podemos hacer algunas articulaciones en cuanto a los Derechos Humanos que en este texto se enuncian.

Una de las críticas a las políticas de estas instituciones es que la internación es por períodos largos. Esto contribuye a que los lazos sociales de una persona vayan deshaciéndose, perdiendo la unión con su familia, amigos y comunidades de referencia. Evitar este tipo de tratamiento (la internación por largos períodos), sólo es utilizado por los profesionales del Servicio, en casos extremos, y siempre se recomienda internación por poco tiempo. En las entrevistas quedó claro que, en los talleres del Servicio con el cual trabajamos, se apunta a restablecer el lazo social, se intenta integrar a las familias a las terapias y se facilita la comunicación de los pacientes con el público a través de las carteleras, en algunos casos les dan una fuente de trabajo (el caso de los secretarios).

Otra de las críticas que se hacen en este texto es la falta de estrategias a nivel nacional, como subsidios económicos para las viviendas, rehabilitación psico-social, y apoyo de los pares. En lugares en que se han puesto a prueba este tipo de estrategias la mayoría de las personas con discapacidades mentales pueden vivir y prosperar en la sociedad. Aunque el programa de talleres no sea a nivel nacional, es una estrategia innovadora, ya que los pacientes tienen rehabilitación psicosocial. Además tratan con las familias el tema de “cómo alojar al paciente psiquiatrizado” como nos explicaba una de las licenciadas entrevistadas, ya que comprenden que se torna difícil la noticia de que un miembro de la familia necesita tratamiento psiquiátrico. “Además también hay que tratar con la familia para ayudarlos con la gran pregunta que ellos se hacen sobre “¿cómo alojar al paciente psiquiatrizado?”, porque no es fácil el momento en que ven que al familiar le recetaron un antipsicótico. Entonces hay que hacer este trabajo y decirle que el loco no es peligroso, hay que saber alojarlo, darle funciones”.

Estos programas no incluyen una subvención económica para el paciente como tampoco el Estado Nacional aporta nada económicamente para este proyecto. Recordemos que los vecinos de San Isidro, abonan un plus en sus impuestos el cual es destinado al mantenimiento del hospital, como a los gastos que implican los servicios que se prestan. Vemos una vez más que ni desde la legislatura, ni desde las políticas del Estado se cuenta con, aunque sea, algún tipo de ayuda económica para poder encarar este tipo de proyectos, como sucede con el dispositivo de Radio La Colifata, por ejemplo, que es subvencionado por familiares o ex–pacientes y los usuarios. “Con una pequeña inversión, los grupos de familiares y usuarios o ex–pacientes pueden ser un recurso inmenso que permitiría desarrollar iniciativas de apoyo y defensa de las personas con discapacidades mentales en la comunidad”.

Por otro lado, dentro de las violaciones a los Derechos Humanos que se enuncian en este texto, hay una denuncia que hacen los internos en cuanto a la aplicación de psicofármacos como modo de castigo o de tranquilizante (forma de mantener a los pacientes sedados, el más conocido “chaleco químico”). En contraste con esto, el programa de Talleres del Servicio de Salud Mental permitió que los pacientes puedan bajar las dosis de medicación, manteniendo la evolución positiva del tratamiento. Cuando al doctor entrevistado le preguntamos –“¿Hay alguna idea con respecto a si estos talleres o todo el dispositivo del hospital hace que el paciente tenga menor necesidad de psicofármacos?” El entrevistado contestó rápidamente: “Absolutamente. Es una verificación, todavía hay una investigación que está montándose al respecto, pero… mi experiencia, los pacientes míos, no sé si todos, pero en su gran mayoría han bajado la dosis de psicofármacos, y los que no lo han bajado de otros colegas calculo que es porque no lo han advertido, pero es notorio eso. Es muy contundente.”

Por otro lado, hallamos una nota periodística publicada por La Nación, titulada “Nuevas claves para el manejo de la esquizofrenia”, en la cual se comenta que hay un gran cuestionamiento a la “hipótesis de la dopamina” en relación al origen biológico de la esquizofrenia y que, en cambio, hay nuevas ideas que sostienen que, en determinados casos, puede realizarse un tratamiento prescindiendo de la utilización de psicofármacos. “(…) el emergente concepto de que la esquizofrenia es un trastorno variable ha dado lugar a un creciente interés por terapias que no se basan en la medicación. (…) hay un creciente número de programas terapéuticos para pacientes que tienen sus primeras crisis psicótica que se basan en psicoterapias individuales o familiares, y que solo utilizan medicación cuando es considerada necesaria. Algunos estudios sugieren que un tercio o la mitad de estos pacientes puede manejarse durante años sin medicación (…)”

La Declaración de Caracas, Reestructuración del Sistema de Salud Mental

La Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud celebraron, desde el 11 al 14 de noviembre del año 1990, la Conferencia de Reestructuración De La Atención Psiquiátrica en América Latina, en la ciudad de Caracas en Venezuela. Quienes participaron de esta reunión realizaron la siguiente declaración en cuanto a la situación que se presentaba:

1. “que la atención psiquiátrica convencional no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atención comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva;

2. que el hospital psiquiátrico, como única modalidad asistencial, obstaculiza el logro de los objetivos antes mencionados al:

a) aislar al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social

b) crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del enfermo

c) requerir la mayor parte de los recursos financieros y humanos asignados por los países a los servicios de salud mental

d) impartir una enseñanza insuficientemente vinculada con las necesidades de salud mental de las poblaciones, de los servicios de salud y otros sectores”.

En cuanto a esta declaración, vemos que los profesionales del sector Salud Mental del Hospital Central de San Isidro hacen un trabajo diferente a lo que notaron las entidades que participaron de esta convención. Por ejemplo, con respecto al punto 1, a diferencia de lo anunciado aquí, los proyectos y terapias de este Hospital están a disposición de toda persona que se acerque y necesite del tratamiento. El mismo no incluye la internación, pero si hay una actividad de talleres (si bien, hay que tener en cuenta que los talleres fueron creados en el año 1998, o sea 8 años después de esta conferencia) que se utilizan para reestablecer el lazo social, desde la interacción con las personas del mismo grupo en el espacio del taller, como en la comunicación por medio de carteleras que en la sala de espera se muestran acerca de los trabajos realizados por los pacientes. En todos los tratamientos no sólo se trata con el paciente sino también con su familia, a quienes se les consultan por el seguimiento que hace el paciente del tratamiento en casa y que también son apoyados (desde los profesionales) para poder ayudar al enfermo y al entorno familiar en cuanto a esta situación. Una de las licenciadas entrevistadas nos contaba cómo es la relación con las familias: “Cuando los vemos como perdidos o confundidos, si no saben si ya estuvieron en el día en el hospital o no, o si no recuerdan a qué hora es el taller; bueno en esos casos se ve en la familia que son co-habitantes que no entienden nada, y también que la familia los trata así, o sea, los ponen en ese lugar. Pero sí, tratamos todo el tiempo de entretejer a la familia porque si no los sábados y domingos viene la angustia al no estar en el hospital. Además también hay que tratar con la familia para ayudarlos con la gran pregunta que ellos se hacen sobre “cómo alojar al paciente psiquiatrizado?”, porque no es fácil el momento en que ven que al familiar le recetaron un antipsicótico. Entonces hay que hacer este trabajo y decirle que el loco no es peligroso, hay que saber alojarlo, darle funciones.”

Otra de las licenciadas entrevistadas, quién había trabajado en un neuropsiquiátrico, marcaba esta diferencia: “Si en el neuropsiquiátrico, era diferente, había un hospital de día, pero justamente funcionaba a una manera de depósito. Donde tenían una actividad pero todos hacían lo mismo, entonces no había muchos efectos para algunos pacientes, que el paciente volvía y decía pero bueno pero al final me ponen a hacer bolsitas no es lo que me interesa, para que parezco tonto. Están mezclados también ciertos retrasos mentales con algunos otros pacientes y era todo muy desordenado y tenía esa cosa de la obligatoriedad de cumplir cuando no tenía ningún efecto sobre el paciente. Entonces era un hospital de día que funcionaba de esa manera. En el hospital pase por diferentes servicios, bueno hice mientras pasaba por los servicios hacia guardias psiquiátricas. Que era una manera donde el paciente entra hacia la internación. Los pacientes pueden venir por una orden judicial o sea es el juez el que determino la internación o venir acompañado por la familia y uno evalúa la posibilidad o no de internación o venir solo por una demanda espontanea y también uno evalúa la posibilidad o no de una internación. También hay un servicio de consultorios externos, donde a diferencia de este hospital había una lista de espera y se daban turnos de admisión. Acá no, acá ni bien el paciente viene al hospital a pedir hablar se lo atiende en el momento, no hay una lista de esperase lo recibe en el momento. Las salas de internación eran salas de agudos y salas de crónicos; en las salas de crónicos era donde más se veía la dificultad de los sistemas de salud actuales de tener una política de salud más organizada hacia la parte más humana, o sea primero el trato humano con el paciente y después un dispositivo terapéutico. Faltaban un montón de recursos, recursos profesionales entonces había una cuestión de cronificación del paciente por que no había trabajo con la familia no se buscaban otras posibilidades, no había trabajadores sociales, realmente una situación muy desastrosa.”

En cuanto al punto 2 podemos hacer una comparación entre los apartados “a” y “b”. En este Hospital se considera que la internación es la última herramienta, por su condición de cronificante, y de fomentación a la ruptura de los lazos sociales. Para contrarrestar esto, hemos observado que a los pacientes se los trata conjuntamente con su familia, tanto en el seguimiento del tratamiento como en la asistencia requerida a los Talleres. En éstos se trabaja con la comunicación entre los pacientes. Cada uno tiene su rol dentro de los grupos, como también, cada tanto, entre los enfermos se organizan para realizar la presentación de sus trabajos en las carteleras. De esta forma el público en general, puede ir y leer sus trabajos, y ver en qué y cómo están trabajando. Cada muestra tiene un tema central, y cada trabajo demuestra lo que siente el autor sobre el mismo.

“En la declaración se recomienda la reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la Atención Primaria en Salud y en los marcos de los Sistemas Locales de Salud que permite la promoción de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales.” El tipo de tratamiento utilizado en el Hospital tiene en cuenta estos modelos, ya que el paciente no es excluido en ningún momento de su familia, ni de su comunidad de residencia. En el Hospital de San Isidro no hay internación psiquiátrica, y se promueve la organización de Servicios Comunitarios de Salud Mental que aseguran el respeto por los Derechos Humanos y Civiles de los enfermos. Así los talleres ayudan a reafirmar el lazo social: los secretarios de esta área son pacientes que asisten al Servicio de Salud Mental; los enfermos tienen la posibilidad de mantener relación con sus amigos, familiares, como también mantienen la libertad de manejarse por la vía pública. Por otro lado, se tiene en cuenta los deseos del paciente, ya que cuando se los deriva a los Talleres, se les consulta qué tipo de actividad les gustaría hacer. “Como se decide la derivación en la admisión de los talleres. Muchas veces se tiene en cuenta por ahí alguna elección de paciente de quiero ir a tal lado a tal otro; se tiene en cuenta si ese taller le va a servir al paciente en su tratamiento, que a veces no lo sabes de entrada uno por ahí escucha al paciente y hace un calculo por eso hay un seguimiento del paciente o sea el paciente entra pero se lo sigue un tiempo para ver si en ese taller puede funcionar algo para el. Se lo vuelve a entrevistarse le pregunta como se sintió en ese taller se trata de seguirlo.”

“No, eso depende de una admisión. Hay una coordinadora general de talleres que hace la admisión y determina primero el deseo del paciente, lo que le gusta hacer, si leer, cantar, pintar, si no sabe qué hacer con su cuerpo; en cada caso irá a un tipo de taller diferente.”

En esta dos citas podemos apreciar cómo las dos licenciadas le dan un plano principal a los deseos de los pacientes, así como también al seguimiento constante de la evolución del tratamiento para cada uno en particular.

Conclusión

Para concluir retomaremos algunos puntos que han sido de mayor interés para nosotros. En primer término, y a partir de lo que pudimos investigar, sostenemos que el Sistema de Salud del Partido de San Isidro se organiza piramidalmente ubicando en su base los Centros de Atención Primaria, que captan la mayoría de las consultas, y en caso de ser necesario son derivadas a los centros de atención de mayor complejidad, como lo es la Institución en la cual trabajamos.

A través de la recopilación de datos que logramos hacer, y desde la elaboración de los mismos, se nos planteó una pregunta que resultó crucial en este trayecto: si el Hospital es sostenido económicamente con los impuestos de los residentes del Partido (hasta donde tenemos conocimiento), y por este motivo se prioriza la atención a los mismos, se pone en cuestión la accesibilidad a la Institución. ¿El Hospital Central de San Isidro podría considerarse un hospital público? ¿O podría pensarse como un hospital semi-privado? Y si efectivamente existe una restricción a la accesibilidad, ¿por qué quienes podrían desear y/o necesitar ser usuarios, no reclaman su derecho a ser atendidos? Una posible respuesta a estos interrogantes sería que la prioridad en la atención a los sanisidrenses, que se sostiene desde la política oficial, respondería a una lógica mercantilista en la cual “sólo se puede usar lo que se paga”. Sabemos que en la sociedad actual prevalece la lógica del mercado, y este ejemplo daría cuenta de esta política. Nos preguntamos, entonces, hasta qué punto no son violados cotidianamente los Derechos Humanos.

Vale la pena destacar que si bien la política oficial tiene este lineamiento, estamos anoticiadas que en el Servicio de Salud Mental, muchas veces ella es transgredida.

En cuanto a la modalidad de trabajo, concluimos que dentro del Hospital se oscila entre momentos de labor interdisciplinaria y momentos multidisciplinarios. Ambas coexisten, sin excluirse y son utilizadas según lo requiera el caso.

Aunque no tuvimos tiempo para tratar el tema de la Epidemiología en nuestro trabajo, nos gustaría mencionar brevemente lo formulado por Alicia Stolkiner en el texto “De la Epidemiología Psiquiátrica a la investigación en el campo de la Salud Mental”. El mismo plantea, entre otras cosas, cómo una corriente antagónica al tratamiento clásico de las “enfermedades mentales” ha acumulado experiencias positivas en el tratamiento ambulatorio de diversas enfermedades que antes requerían de una internación prolongada. El Servicio de Salud Mental en el cual trabajamos, orientado desde una clínica psicoanalítica lacaniana, en pos de reestablecer los lazos sociales de sus pacientes sostiene prescindir, dentro de lo posible, de las internaciones psiquiátricas, y se opone firmemente a que éstas sean prolongadas. Teniendo en cuenta la Resolución 245/98 del Plan Nacional de Salud Mental, sostenemos que el Servicio cumple con lo estipulado en el título II – Régimen de Internaciones – capítulo I – artículo 19º, el cual postula que la internación psiquiátrica debe ser el último recurso al cual apelar, y en caso de llevarse a cabo, deberá ser lo más breve posible.

Por otro lado, cabe destacar que podríamos considerar el trabajo que llevan a cabo los profesionales del Servicio de Salud Mental como un intento de deshacer la representación social que se tiene del “loco”. Como ejemplo de ello podemos mencionar la labor docente que se realiza con las familias de los pacientes para transmitirles conocimientos sobre cómo alojar a los mismos.

Para finalizar nos gustaría comentar que, a partir del trabajo, aprendimos a prestar mayor atención al “entre líneas” de lo que se escucha y se ve en las políticas de Salud. Nos parece fundamental para nuestra formación tener conocimiento acerca de la realidad del manejo de la Salud Pública.

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